Министерство здравоохранения Забайкальского края
Государственное профессиональное образовательное учреждение
«Читинский медицинский колледж»
Методическая разработка
практического занятия
Тема: «Асфиксия новорожденных, понятие, причины, клинические проявления, принципы реанимации»
УД: «Заболевания новорожденных и детей грудного возраста»
Специальность: 31.02.01. Лечебное дело по программе углубленной подготовки
Чита – 2022 год
Методическая разработка составлена на основании рабочей программы учебной дисциплины: «Заболевания новорожденных и детей грудного возраста» Раздел 1. Неонатология.
Автор методической разработки:
Гвоздева Елена Аркадьевна, преподаватель педиатрии высшей категории ГПОУ «Читинский медицинский колледж», врач педиатр высшей категории
Рассмотрена на заседании
ЦМК «Лечебное дело»
Протокол № 5 от «17» декабря 2022 г.
Председатель ЦМК: _______ Черняева И. В.
Согласована:
Методист____________________________ Носкова О.В.
Заместитель директора по УМР:__________ Никифорова О.Л.
Тема: «Асфиксия новорожденных, понятие, причины, клинические проявления, принципы реанимации»
Учебная дисциплина: «Заболевания новорожденных и детей грудного возраста»
Вид занятия: мастер класс
Форма проведения: практическое занятие
Метод обучения: Метод симуляционного моделирования
Продолжительность занятия: 45 минут (1 час)
Место проведения: кабинет доклинической практики - новорождённый ребёнок. ул. Подгорбунского 64.
Необходимое оснащение: раздаточный материал доска, куклы фантомы, мешок АМБУ, аспирационные катетеры, желудочный зонд, лекарственные препараты, пелёнки.
Цели занятия:
Для студентов: оказание реанимационных мероприятий при асфиксии новорожденных,
Для преподавателя: обучение понятия, причины, клинических проявлений, и проведение реанимационных мероприятий при асфиксии новорожденных,
После изучения темы занятия студент должен:
Уметь
- проводить обследование новорожденных;
- проводить диагностику заболевания;
- определять тактику ведения новорождённого при асфиксии согласно алгоритму;
- назначать не медикаментозное и медикаментозное лечение;
- проводить лечебно-диагностические манипуляции;
- определение пульса, ЧДД у новорождённого
Знать:
- определение асфиксии;
- причины и способствующие факторы;
- клинические проявления;
- особенности оказания реанимационных мероприятий при асфиксии новорожденных;
При изучении темы формируются
1. Профессиональные компетенции:
ПК 1.1. Планировать обследование пациентов различных возрастных групп.
ПК 1.2. Проводить диагностические исследования.
ПК 1.3. Проводить диагностику острых и хронических заболеваний
ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.
ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса;
ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования;
ПК 2.5. Соблюдать правила пользования аппаратурой, оборудованием и изделий медицинского назначения в ходе лечебно – диагностического процесса.
2. Развивающие:
- развивают умения обобщать факты и делать выводы;
- формируют умения воспринимать и осмысливать знания,
- развивают приёмы запоминания: смысловая нагрузка материала,
- выделение опорных пунктов, составление плана;
3. Воспитательные:
- развивают требовательность к себе и одногруппникам, формируют общественное мнение в группе, воспитывают потребность отстаивать своё мнение;
- ориентируют студентов на высокий уровень общеобразовательной и профессиональной подготовки специалистов среднего звена;
- развивают общечеловеческие ценности: гуманность, милосердие, сострадание, уважение к жизни и здоровью человека;
При изучении темы формируются ОК:
ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность
Методы обучения:
1. Словесный (беседа, рассказ) - объяснение нового материала, пояснение и т. д.
2. Алгоритмический - изучение алгоритмов оказания неотложной помощи.
3. Метод симуляционного моделирования с игровыми элементами.
4. Проблемный – реализуется при решении проблемно- ситуационных задач.
5. Наблюдение и сравнение- наблюдение за качеством проведения алгоритмов.
Внутрипредметные связи:
ПМ.00 МДК.01.01. Пропедевтика клинических дисциплин
ПМ.02 МДК.02.04. Лечение пациентов детского возраста
ПМ.04 МДК.04.01. Профилактика заболеваний и санитарно-гигиеническое образование населения
Межпредметные связи
ОП.00 Общепрофессиональные дисциплины
ОП.01. Здоровый человек и его окружение
ОП.03. Анатомия и физиология человека
ОП.04. Фармакология
ОП.07. Основы латинского языка с медицинской терминологией
ОП.08. Основы патологии
Литература для проведения занятия
Основная:
Методическое письмо "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям 2010 год,
«Неотложные состояния в педиатрии», Штефан Курат 2018 год
Неонатология. Национальное руководство /под ред. Н.Н. Володина. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 848 с
Вельтищев Ю.Е., Шароборо В.Е. Неотложные состояния у детей. – М.: БИНОМ. 2011. – 352 с
Детские болезни + CD: учебник / Под ред. А.А. Баранова. 2-е изд., испр. и доп. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 1008 с
Хронологическая карта практического занятия
Продолжительность 45 мин.
|
№ |
Этапы занятия |
Содержание каждого этапа |
Примерное время |
|
1. |
Организационная часть. |
Приветствие присутствующих. Подготовка студентов к работе на занятии. |
1 мин. |
|
2. |
Мотивация учебной деятельности. |
Определение цели и задачи занятия, обозначение актуальности темы, проблемность вопроса на современном этапе. (Приложение 1). |
2 мин. |
|
3. |
Изложение нового (основного) материала |
Объяснение, рассказ. Демонстрация с разъяснениями с наглядных пособий. Демонстрация новых терминов, понятий. В ходе изложения задаются проблемные вопросы, выделяются отдельные моменты, делаются выводы по каждому разделу, Приложение 2. |
18 мин. |
|
4. |
Практическая часть |
«Моделирование»-самостоятельная работа студентов группами игровым методом по разработке модели урока (занятия) в режиме продемонстрированной педагогической технологии. Педагог исполняет роль консультанта, организует самостоятельную деятельность студентов и управляет ею.
|
20 мин |
|
5. |
Рефлексия |
- дискуссия по результатам совместной деятельности педагога и студентов; - заключительное слово педагога по всем замечаниям и предложениям.
|
4 мин |
|
|
|
Итого |
45мин |
Приложение №1
Первые моменты жизни новорожденного могут быть критическими. В это время ребенок подвергается резкому перемещению из утробы матери во внешний мир и основной проблемой, которая может возникнуть в этот момент является асфиксия. Оказание помощи новорожденному с асфиксией в первые минуты жизни может оказать прямое влияние на качество его жизни и иметь далеко идущие последствия.
По разным оценкам, в проведении первичных реанимационных мероприятий в родильном зале нуждаются от 0,5 до 2% доношенных детей и от 10 до 20% недоношенных и переношенных детей
Внедрение в практику обновленных подходов к первичной и реанимационной помощи новорожденным позволит снизить неонатальную и младенческую смертность и инвалидность с детства, повысить качество медицинской помощи новорожденным детям.
Базовыми принципами оказания первичной реанимационной помощи являются: готовность медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения любого функционального уровня к немедленному оказанию реанимационных мероприятий новорожденному ребенку и четкий алгоритм действий в родильном зале.
Первичная и реанимационная помощь новорожденным после рождения должна оказываться во всех учреждениях, где потенциально могут происходить роды, включая догоспитальный этап.
Навыками первичной реанимации новорожденного должны владеть:
- врачи и фельдшеры скорой и неотложной медицинской помощи, производящие транспортировку рожениц;
- весь медицинский персонал, присутствующий в родильном зале во время родов (врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, медицинская сестра, акушерка);
- персонал отделений новорожденных (неонатологи, анестезиологи-реаниматологи, педиатры, детские медицинские сестры
Приложение №2
Асфиксия- это отсутствие или неравномерные дыхательные движения на фоне имеющегося сердцебиения (или его отсутствия) и или других признаков жизни
Антенатальные факторы риска развития асфиксии новорожденных:
- сахарный диабет;
- гестоз (преэклампсия);
- гипертензивные синдромы;
- резус-сенсибилизация;
- мертворождения в анамнезе;
- клинические признаки инфекции у матери;
- кровотечение во II или III триместрах беременности;
- многоводие;
- маловодие;
- многоплодная беременность;
- задержка внутриутробного роста плода;
- употребление матерью наркотиков и алкоголя;
- применение матерью лекарственных препаратов, угнетающих дыхание новорожденного;
- наличие аномалий развития, выявленных при антенатальной диагностике;
- аномальные показатели кардиотокографии накануне родов.
Интранатальные факторы риска:
- преждевременные роды (срок менее 37 недель);
- запоздалые роды (срок более 42 недель);
- операция кесарева сечения;
- отслойка плаценты;
- предлежание плаценты;
- выпадение петель пуповины;
- патологическое положение плода;
- применение общего обезболивания;
- аномалии родовой деятельности;
- наличие мекония в околоплодных водах;
- нарушение ритма сердца плода;
- дистоция плечиков;
- инструментальные роды (акушерские щипцы, вакуум-экстракция)
При подготовке к любым родам следует:
- обеспечить оптимальный температурный режим для новорожденного (температура воздуха в родильном зале не ниже + 24º С, отсутствие сквозняка, включенный источник лучистого тепла, согретый комплект пеленок);
- проверить наличие и готовность к работе необходимого реанимационного оборудования;
После рождения ребенка необходимо зафиксировать время его рождения и при наличии показаний приступить к проведению реанимационных мероприятий
Независимо от исходного состояния, характера и объема проводимых реанимационных мероприятий через 1 и 5 минут после рождения следует провести оценку состояния ребенка по Апгар.
|
Признак |
0 баллов |
1 балл |
2 балла |
|
ЧСС |
0 |
Меньше 100/мин |
Больше 100/мин |
|
Дыхание |
Отсутствует |
Слабый крик (гиповентиляция) |
Сильный крик (адекватное дыхание) |
|
Мышечный тонус |
Низкий (ребёнок вялый) |
Умеренно снижен (слабые движения) |
Высокий (активные движения) |
|
Рефлексы |
Не определяются |
Гримаса |
Крик или активные движения |
|
Цвет кожи |
Синий или белый |
Выраженный акроцианоз |
Полностью розовый |
Интерпретация оценки по Апгар.
Сумма 8 баллов и более через 1 мин после рождения свидетельствует об отсутствии асфиксии новорожденного, 4–7 баллов — о легкой и умеренной асфиксии, 1–3 балла — о тяжёлой асфиксии. Оценка по Апгар через 5 мин после рождения имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение, и отражает эффективность (или неэффективность) проводимых реанимационных мероприятий. Имеется сильная обратная связь между второй оценкой по Апгар и частотой неблагоприятных неврологических исходов. Оценка в 0 баллов через 10 минут после рождения является одним из оснований для прекращения первичной реанимации.
Во всех случаях живорождения первая и вторая оценка
Протокол проведения первичной реанимации новорожденных
Алгоритм принятия решения о начале первичных реанимационных мероприятий:
1.1. Зафиксировать время рождения ребенка.
1.2. Оценить необходимость перемещения ребенка на реанимационный столик, ответив на 4 вопроса:
1.) Ребенок доношенный?
2.) Околоплодные воды чистые, явные признаки инфекции отсутствуют?
3.) Новорожденный дышит и кричит?
4.) У ребенка хороший мышечный тонус?
1.3. Если на все 4 вопроса медицинский работник, оказывающий помощь новорожденному, может ответить «ДА», следует накрыть ребенка сухой теплой пеленкой и выложить на грудь матери. Однако следует помнить, что в течение всего периода пребывания в родильном зале ребенок должен оставаться под тщательным наблюдением медицинского персонала. Если хотя бы на один из вышеприведенных вопросов специалист отвечает «НЕТ», он должен перенести ребенка на подогреваемый столик (в открытую реанимационную систему) для углубленной оценки состояния ребенка и при необходимости для проведения первичных реанимационных мероприятий.
1.4. Первичные реанимационные мероприятия осуществляются при наличии у ребенка показаний, при условии хотя бы одного признака живорождения:
- самостоятельное дыхание;
- сердцебиение (частота сердечных сокращений);
- пульсация пуповины;
- произвольные движения мышц.
1.5. В случае отсутствия всех признаков живорождения, ребенок считается мертворожденным.
Последовательность основных реанимационных мероприятий
состоит из следующих этапов:
a) начальные мероприятия (восстановление проходимости дыхательных путей, тактильная стимуляция и др.);
б) искусственная вентиляция легких;
в) непрямой массаж сердца;
г) введение медикаментов.
Объем и характер лечения в родильном зале определяется состоянием ребенка и его реакцией на проводимые реанимационные мероприятия. Поэтому каждые 30 секунд должна производиться оценка состояния ребенка и, в зависимости от результатов этой оценки, принимается решение о переходе на следующий этап реанимационных мероприятий. Оценка состояния ребенка в первые минуты жизни производится по трем основным признакам:
- наличие и характер самостоятельного дыхания;
- ЧСС;
- цвет кожных покровов.
Критериями эффективности проводимых реанимации мероприятий являются следующие признаки:
- регулярное и эффективное самостоятельное дыхание;
- ЧСС более 100 уд/мин.
2.1. Начальные мероприятия
Начальные мероприятия занимают 20-30 секунд и включают в себя:
- поддержание нормальной температуры тела новорожденного;
- придание положения на спине;
- обеспечение проходимости дыхательных путей;
- тактильная стимуляция.
2.1.1. Поддержание температуры тела
С целью профилактики гипотермии сразу после рождения ребенок должен быть уложен на реанимационный столик под источник лучистого тепла и обсушен теплой пеленкой. Обсушивание детей, родившихся в сроке более 28 недель беременности, следует проводить промокая, не вытирая ребенка, после чего влажная пеленка должна быть сброшена с поверхности стола. У детей, родившихся до завершения 28 недели беременности, с целью профилактики гипотермии следует использовать пластиковый мешок, в который помещается ребенок во влажном состоянии, или пленку из термоустойчивого пластика пищевого класса. При этом, во избежание избыточной тактильной стимуляции, дополнительное обсушивание ребенка пеленкой не производится.
2.1.2. Придание положения
Следует придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине.
2.1.3. Санация ротоглотки
Санация ротоглотки показана только тем новорожденным, у которых в течение первых 10 секунд жизни не появилось адекватное самостоятельное дыхание или при наличии большого количества отделяемого. Во всех остальных случаях рутинная санация не является обязательной процедурой.
Санировать следует содержимое ротовой полости с помощью баллончика или специального катетера для санации верхних дыхательных путей, подключенного через тройник к аспиратору. Разряжение не должно быть более 100 мм. рт. ст. (0.1 атм). У доношенного ребенка не следует вводить катетер на глубину более 5 см. Продолжительность санации не должна превышать 5 секунд. Сначала следует санировать рот, затем, при необходимости, носовые ходы. Следует избегать глубокой санации глотки из-за возможного провоцирования брадикардии, ларинго- и бронхоспазма
2.1.3.1. При наличии мекония в околоплодных водах
Широкое использование в предыдущие годы санации носо- и ротоглотки плода до рождения плечиков с профилактической целью не подтвердило своей эффективности, поэтому в настоящее время эта манипуляция не рекомендована для рутинного применения. Санация носо- и ротоглотки ребенка должна быть проведена после перемещения ребенка на реанимационный столик. При этом, несмотря на то, что околоплодные воды содержат меконий, если у ребенка сразу после рождения отмечается хороший мышечный тонус, активное самостоятельное дыхание или громкий крик, то санация трахеи не показана.
Если околоплодные воды содержат меконий и у ребенка отмечается сниженный мышечный тонус, неэффективное или ослабленное самостоятельное дыхание, сразу после рождения необходимо провести интубацию трахеи с последующей санацией через эндотрахеальную трубку.
2.1.4. Тактильная стимуляция
Обсушивание ребенка уже само по себе является тактильной стимуляцией. Если после обсушивания и санации самостоятельное дыхание не появилось, следует провести тактильную стимуляцию путем похлопывания новорожденного по стопам или поглаживания по спине. Тактильную стимуляцию не следует проводить более 10-15секунд. Проведение тактильной стимуляции не обосновано у глубоко недоношенных детей.
2.2. Искусственная вентиляция легких
Показания к проведению ИВЛ:
- отсутствие дыхания;
- нерегулярное дыхание (судорожное типа «gasping»);
- ЧСС <100 уд/мин.
ИВЛ в родильном зале может проводиться:
- саморасправляющимся мешком;
- поточнорасправляющимся мешком;
- ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором;
- аппаратом ИВЛ традиционным.
Независимо от типа используемых устройств, ИВЛ может проводиться через маску или эндотрахеальную трубку.
Немедленная интубация трахеи показана:
- детям c подозрением на диафрагмальную грыжу;
- детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с угнетенным самостоятельным дыханием, или его отсутствием и сниженным мышечным тонусом;
- детям, родившимся ранее 27 недели беременности, с целью профилактического введения сурфактанта.
В остальных случаях первичной реанимации новорожденных ИВЛ следует начинать через лицевую маску.
2.2.1. Использование саморасправляющегося мешка
У новорожденных следует использовать саморасправляющийся мешок объемом не более 240 мл. Такой размер более чем достаточен для проведения вентиляции легких у новорожденных. После сжатия мешок расправляется самостоятельно за счет своих эластических свойств,
- саморасправляющимся мешком;
- поточнорасправляющимся мешком;
- ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором;
- аппаратом ИВЛ традиционным.
Независимо от типа используемых устройств, ИВЛ может проводиться через маску или эндотрахеальную трубку.
Немедленная интубация трахеи показана:
- детям c подозрением на диафрагмальную грыжу;
- детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с угнетенным самостоятельным дыханием, или его отсутствием и сниженным мышечным тонусом;
- детям, родившимся ранее 27 недели беременности, с целью профилактического введения сурфактанта.
В остальных случаях первичной реанимации новорожденных ИВЛ следует начинать через лицевую маску.
2.2.1. Использование саморасправляющегося мешка
У новорожденных следует использовать саморасправляющийся мешок объемом не более 240 мл. Такой размер более чем достаточен для проведения вентиляции легких у новорожденных. После сжатия мешок расправляется самостоятельно за счет своих эластических свойств, независимо от источника газовой смеси, что делает использование этого устройства удобным и простым. Однако, для проведения ИВЛ воздушно-кислородной смесью, необходимо подключить мешок к источнику кислорода и установить скорость потока 8 л/мин. Такая скорость позволяет добиться концентрации в дыхательной смеси около 40%. Для создания более высокой концентрации кислорода (80-90%) к саморасправляющемуся мешку требуется подключить дополнительно кислородный резервуар.
Использование саморасправляющегося мешка не позволяет обеспечить раздувание легких длительностью более одной секунды.
2.2.4. ИВЛ через лицевую маску
2.2.4.1. Техника ИВЛ через лицевую маску
Начальный этап ИВЛ маской проводится в течение 30 секунд.
В процессе первых вдохов (самостоятельных или искусственных) у новорожденных формируется функциональная остаточная емкость легких.
Соотношение времени принудительного вдоха к времени выдоха на первом этапе должно приближаться к 1:1 при частоте ИВЛ 40-60 в минуту. Соотношение вдоха к выдоху 1:2.
При этом если масочная ИВЛ затягивается более чем на 3-5 минут, следует установить желудочный зонд. Зонд диаметром, соответствующим 4-5 Fr, вводится на глубину, равную расстоянию от угла рта до козелка уха и далее до нижнего края мечевидного отростка грудины. После его установки проводится аспирация содержимого желудка, зонд фиксируется лейкопластырем к верхней губе или щеке и ИВЛ возобновляется.
2.2.4.2. Оценка эффективности ИВЛ через лицевую маску
Основным критерием эффективности ИВЛ является ЧСС более 100 уд/мин. Через 30 секунд после начала ИВЛ следует оценить ЧСС. Частота сердечных сокращений при проведении реанимационных мероприятий подсчитывается за 6 секунд. Затем результат подсчета за 6 секунд умножается на 10 и получается значение ЧСС за 1 минуту, на основании которого принимается решение о дальнейших действиях:
- ЧСС менее 60 уд/мин – выполнить интубацию трахеи и начать ИВЛ через интубационную трубку. Эти мероприятия должны выполняться быстро, не более чем за 30 секунд, после чего требуется снова оценить ЧСС.
При сохраняющейся брадикардии менее 60 ударов в минуту следует приступить к непрямому массажу сердца на фоне ИВЛ через эндотрахеальную трубку со 100% концентрацией кислорода;
- ЧСС больше 60, но менее 100 уд/мин: проверить плотность прилегания маски, чуть больше разогнуть голову ребенка, увеличить давление на вдохе (если возможно), провести аспирацию из верхних дыхательных путей и продолжить ИВЛ еще 30 секунд, после чего оценить ЧСС. При сохраняющейся брадикардии <100 уд/мин следует выполнить интубацию трахеи;
- ЧСС более 100 уд/мин - продолжить ИВЛ до восстановления регулярного дыхания.
2.3. Непрямой массаж сердца
Непрямой массаж сердца показан при ЧСС менее 60 уд/мин на фоне адекватной ИВЛ, проводимой 30 секунд. Непрямой массаж сердца следует выполнять только на фоне адекватной ИВЛ.
Непрямой массаж сердца следует проводить в соотношении c частотой ИВЛ 3:1. В минуту следует выполнять 90 компрессий и 30 вдохов. Непрямой массаж сердца может проводиться двумя разными способами:
1) С помощью двух рук, когда специалист, проводящий массаж помещает ладони обеих рук под спину новорожденного, а подушечки больших пальцев накладывает на нижнюю треть грудины;
2) С помощью одной руки, когда давление осуществляется указательным и средним пальцами, помещенными на нижнюю треть грудины.
Сжатие грудной клетки производятся на глубину, равную примерно 1/3 от переднезаднего размера грудной клетки. Отражением эффективности проводимого непрямого массажа сердца является пульс, пальпируемый на крупных сосудах во время массажа.
Во время проведения непрямого массажа сердца следует обращать внимание на следующее:
- пальцы должны быть наложены на нижнюю треть грудины (несколько ниже линии, соединяющей соски);
- при проведении массажа пальцы не должны отрываться от грудной клетки.
После начала непрямого массажа через 30 секунд следует оценить ЧСС. Для этого непрямой массаж сердца прекращают на 6 секунд и оценивают ЧСС как указано выше.
Если ЧСС выше 60 уд/мин. следует прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
Если ЧСС ниже 60 уд/мин, следует продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ, убедиться в правильности работы оборудования и начать лекарственную терапию.
2.4. Лекарственная терапия
Для проведения лекарственной терапии проводится катетеризация пупочной вены.. Однако следует перейти к внутривенному способу введения адреналина как только венозный доступ будет обеспечен
2.4.1. Адреналин.
Показания:
- ЧСС ниже 60 уд/мин после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне адекватной ИВЛ.
Концентрация вводимого раствора - 1:10000 (0,1мг/мл)
Подготовка раствора:
0,1 мл из ампулы с адреналином следует развести в 1 мл физиологического раствора.
Рекомендуемая доза для внутривенного введения 0.1 - 0.3 мл/кг (0,01-0,03 мг/кг) приготовленного раствора.
Действие:
- увеличивает частоту и силу сердечных сокращений,
- вызывает периферическую вазоконстрикцию, ведущую к увеличению артериального давления.
Ожидаемый эффект: через 30 секунд от момента введения ЧСС должна достигнуть 100 уд/мин.
Дальнейшие действия:
Если через 30 секунд ЧСС восстанавливается и превышает 60 уд/мин, другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца следует прекратить, а ИВЛ продолжить до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
Если через 30 секунд ЧСС остается ниже 60 уд/мин, следует продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ и выполнить одно из перечисленных ниже мероприятий:
- повторить введение адреналина (при необходимости это можно делать каждые 5 минут);
- если есть признаки острой кровопотери или гиповолемии, ввести изотонический раствор натрия хлорида (физиологический раствор). При подтвержденном или предполагаемом декомпенсированном метаболическом ацидозе следует ввести раствор гидрокарбоната натрия.
2.4.2. Физиологический раствор
При необходимости экстренного восполнения объема циркулирующей крови новорожденному в родильном зале следует вводить физиологический раствор.
Показания:
Симптомы острой кровопотери или гиповолемии:
- сохраняющаяся бледность, несмотря на адекватную оксигенацию;
24 нарушение микроциркуляции (симптом «белого пятна» более 3 секунд);
- слабый, нитевидный пульс или невозможность пропальпировать пульс на крупных сосудах;
- отсутствие или недостаточный эффект от проводимых реанимационных мероприятий.
Дозировка изотонического раствора натрия хлорида – 10 мл/кг.
Способ введения - в вену пуповины, струйно, медленно.
Рекомендуемую дозу физиологического раствора недоношенным детям следует вводить не быстрее, чем за 5 минут.
Действие:
- восполнение дефицита ОЦК,
- уменьшение метаболического ацидоза за счет улучшения тканевой перфузии.
Ожидаемый эффект:
Исчезновение бледности, нормализация пульса, повышение артериального давления.
Дальнейшие действия.
При получении ожидаемого эффекта и повышении ЧСС более 60 уд/мин другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца следует прекратить и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
При сохраняющихся признаках гиповолемии можно повторить введение раствора для восполнения ОЦК в той же дозе.
2.5. Окончание реанимационных мероприятий
Если через 10 минут от начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме у ребенка отсутствует сердцебиение, реанимационные мероприятия в родильном зале следует прекратить. В остальных случаях сердечно-легочной реанимации новорожденного в родильном зале следует добиваться устойчивого повышения ЧСС более 100 уд/мин. После первичной стабилизации состояния, ребенок транспортируется в палату интенсивной терапии.
В случае необходимости транспортировки ребенка на расстояние более 15-30 метров, транспортировка должна осуществляться в кувезе, при необходимости, на фоне продолжающейся ИВЛ и инфузии лекарственных препаратов.
Приложение №3
Конфуций: "Скажи мне — и я забуду, покажи мне — и я запомню, дай мне сделать — и я пойму."
Задача №1
У вас на ФАПе происходят стремительные роды на сроке 38 нед., околоплодные воды с «зеленью».
Родился ребёнок с массой 3400, длиной 52 см
Двукратное тугое обвитие пуповины вокруг шеи, крика нет, ЧСС менее 100 в мин., слабый мышечный тонус, реагирует на аспирацию, выраженный акроцианоз, родовая смазка с примесью мекония.
1. Ваша оценка по шкале Апгар. Предварительный диагноз.
2. Ваши реанимационные действия.
Задача №2
У вас на ФАПе происходят стремительные роды на сроке предположительно 34 недели, околоплодные воды чистые.
Родился ребёнок с массой 2200, длиной 40см. Мышечный тонус слабый, реагирует на осмотр гримасами. Слабый писк, апноэ. ЧСС 100 в мин., выраженный акроцианоз.
1. Ваша оценка по шкале Апгар. Предварительный диагноз
2. Ваши реанимационные действия.
Задача №3
У вас на ФАПе происходят быстрые роды на сроке 39 недель, околоплодные воды чистые, дистоция плечиков.
Родился ребёнок с массой 4500, длиной 54см.Мышечный тонус слабый, на осмотр нет реакции. ЧСС менее 100 в мин., не кричит, кожные покровы синюшные.
1. Ваша оценка по шкале Апгар. Предварительный диагноз
2. Ваши реанимационные действия.
Задача №4
У вас на ФАПе происходят стремительные роды на сроке 38 нед, женщина наблюдалась по поводу фетоплацентарной недостаточности, на УЗИ маловодие, ЗВУР плода. Курит.
Родился ребёнок с массой 2100, длиной 42 см. Околоплодные воды с «зеленью». Мышечный тонус слабый, на осмотр реакции нет. Не кричит, ЧСС менее 100 в мин., кожные покровы бледные.
1. Ваша оценка по шкале Апгар. Предварительный диагноз.
2. Ваши реанимационные действия
Эталон ответов.
Задача №1
По Апгар – 4 балла. Асфиксия умеренная. Реанимационные действия по протоколу.
Задача№2
По Апгар – 5 балла. Асфиксия умеренная. Реанимационные действия по протоколу.
Задача №3
По Апгар – 2 балла. Асфиксия тяжёлая. Реанимационные действия по протоколу.
Задача №4
По Апгар – 2 балла. Асфиксия тяжёлая. Реанимационные действия по протоколу.